TDAH - Neurobiologia da Hiperatividade e Atenção

TDAH - Neurobiologia da Hiperatividade e Atenção
De 4 décadas para cá, as hipóteses causais do TDAH foram desde causas singulares como fatores dietéticos e exposição ao chumbo até o que se pensa hoje do TDAH como um transtorno complexo, multifatorial e causado pela confluência de inúmeros fatores de risco como o genético, ambiental, psicossocial e biológico. Estudos de neuroimagem tem mostrado alterações patológicas tanto de cunho estrutural como funcional em circuitos fronto-subcorticais-cerebelares.
Muitas das discussões sobre o diagnóstico do TDAH se originam da dificuldade de se replicarem os resultados dos inúmeros estudos sobre as diferenças no funcionamento do cérebro entre os portadores de TDAH e os não-portadores.
Uma área recente de pesquisa tem focado alteração na transmissão dopaminérgica nos gânglios da base.
Este foco na transmissão dopaminérgica alterada baseia-se nos efeitos clínicos do metilfenidato e anfetamina, ambos psicoestimulantes e que aumentam a concentração endógena de dopamina na fenda sináptica pela inibição do transportador de dopamina (DAT). Suporte para esta hipótese é dada por estudos de MRI – ressonância magnética estrutural mostrando o volume cerebral em crianças com TDAH, incluindo o nucleo caudado e cortex pré-frontal direita, regiões receptoras dopaminérgicas da substância nigra e tegmento ventral no cérebro medial.
Hiperatividade motora é sintoma proemintente do TDAH. Estudos clínicos relatam de longa data a relação entre transmissão dopaminérgica e hiperatividade.
O psiquiatra Dr Martin Teicher, PhD da Universidade de Harvard, e sua equipe, mediram a atividade motora durante testes cognitivos em meninos com TDAH. Eles observaram que o grau de atividade motora poderia estar relacionada ao fluxo sanguíneo nos gânglios da base e cerebelo.
Dr Teicher e sua equipe desenvolveram um novo método de ressonância magnética, a T2 relaxometria, para acessar indiretamente o volume sanguíneo do estriado (caudado e putamen) de meninos de 6 a 12 anos em condições basais. As crianças completaram o teste computadorizado de vigilância enquanto um sistema com raio infravermelho capturava e salvava todos os movimentos dos meninos. Os achados serviram para se determinar se havia associação entre as medidas da relaxometria e a capacidade de inibição da atividade motora durante a realização de testes monótonos mas obrigatórios.
Meninos com TDAH tiveram medidas mais altas pela relaxometria no putamen bilateralmente do que o grupo controle. Observou-se estreita correlação com a capacidade da criança ficar parada sentada e seu rendimento ao cumprir um teste computadorizado de atenção.
Tratamento diário com metilfenidato mudou significativamente os resultados da relaxometria no putamen em crianças com TDAH. As alterações se mostratam relacionadas ao fato do metilfenidato estar ou não sendo usado.
O TDAH pode estar intimamente ligado a anormalidades funcionais no putamen, totalmente envolvido na regulação da atividade motora.
Dr Teicher examinou varias áreas cerebrais enquanto os sujeitos realizavam uma atividade básica visuo-motora de resposta. Foi observado o comportamento motor durante o teste. Além do putamen, foi estudado o caudado e o tálamo. O putamen mostrou intima relação com o comportamento motor, ao contrário do caudado e do tálamo. O metilfenidato produziu efeitos consideráveis sobre atividades de atenção e concentração. Ele também aumentou o tempo gasto imóvel em 126%.

Dra Evelyn Vinocur participa da Jornada da APERJ dias 28,29 e 30 de agosto 2008.

Dra Evelyn Vinocur está participando da JORNADA DA APERJ - Associação de Psiquiatria do Estado do Rio de Janeiro - no CBC, Colégio Brasileiro de Cirurgiões, em Botafogo. A jornada acontece nos dias 28, 29 e 30 de agosto de 2008.

Sou adolescente, tenho TDAH e tô deprimido, vale a pena?

César ou "duca", como ele gosta de ser chamado, é o filho de uma grande amiga, muito embora a última vez que eu a vi, faz uns dois anos ou mais. Um sábado desses, quando a campainha tocou eu me assustei, afinal, eu não estava esperando nenhuma visita. Qual não foi a minha surpresa, quando o porteiro anunciou-me que havia um rapaz querendo falar comigo, de nome Duca. Duca? eu perguntei. Deve ser engano, eu não conheço rapaz nenhum com esse nome. Ele está na calçada, querendo entrar, o que eu faço, perguntou o porteiro? "Peraí", eu respondi, e fui até a varanda dar uma olhada no tal rapaz. De cima pra baixo a pessoa fica diferente, eu falei: - oi! e ele olhou pra cima e disse: oi, Evelyn! Nossa, quando eu ouvi aquela voz, num flash de segundo a minha mente foi envolta por anos de lembrança, do casamento da Vera, mãe do "duca", da gravidez proibida, da mala que eu emprestei pra Vera, nossa, um monte de lembranças, uma enxurrada delas... e é claro! é claro que agora eu me lembrava perfeitamente do duca, o duquinha! é claro! Pode mandar subir, eu disse ao porteiro. Bem, pra não prolongar muito a história, quero dizer a vocês que o duca me deixou com uma batata quente na mão. Ele estava ali, pedindo ajuda, pois não se lembrava de mais ninguém com quem pudesse contar. Sua mãe "surtou", como ele disse, e não quer saber de nada, já bateu o martelo, ou seja, disse ao filho que iria interná-lo. Que ele não tinha jeito mesmo, que nunca quis "lé com cré", que o pai dele é que foi certo de ter sumido de casa, que ele sempre dizia que o fiho nunca iria ser ninguém na vida, e blá, blá, blá ... o duca está usando drogas, não conseguiu terminar a sétima série, não trabalha, não ganha dinheiro, blá, blá, blá, ..., e está numa pior. Ele me disse que a mãe não tem moral nenhuma pra falar assim com ele, que a mãe é uma "louca", que bebe até cair, que não sabe o que quer, que sempre gritou com ele a vida toda, que sempre infernizou a vida dele, e o que ela quer agora? Interná-lo? "- Se ela me internar, eu juro por tudo, eu nunca mais vou perdoá-la, nunca mais vou olhar pra cara dela!" "- O que vocês fariam no meu lugar? Alguém me dá uma dica?" Entre trapos e farrapos, papo vai papo vem, muitas idas e vindas, ficou claro pra mim que o duca estava muito deprimido. Sentindo-se sozinho, desacreditado, se achando um azarado, um porcalhão, que só fazia m., um mentiroso, um podre, um lixo bichado, blá, blá, ..., nossa, coitado do duca... fiquei sabendo por ele, que sua mãe pensa que ele está indo num curso técnico de mecânica mas que ao invés de ir, ele ia para os morros pra conseguir droga e que ele estava preocupado por que um dia a mãe iria descobrir, e aí? ele me disse que a mãe pegou a droga no bolso dele e aí, a vida dele não teve mais sossego e ela estava fazendo a maior pressão pra interná-lo. Duca estava com 24 anos, magro, abatido, fumou um cigarro atrás do outro enquanto esteve ali comigo. Falou que depois dos 15 anos, ele só foi piorando, passou a detestar a escola, lugar onde ele era obrigado a ficar sem entender nada, sem ter amigos (pois ele era maltratado pelos garotos da turma) e uns professores horríveis, que ele olhava pro quadro e parecia que sua cabeça não tinha cérebro, que ele estava sem memória, errava tudo, perdia tudo, morria de vergonha das pessoas, e então faltava mais que ia e só foi ficando em recuperação até que um dia não deu mais, a mãe foi chamada e ele foi convidado a sair do colégio, por estar andando com um grupinho da pior qualidade (foi quem introduziu a maconha na vida dele). Tentou mais dois colégios mas não aguentou nem 2 semanas. Tentou morar com a avó em Itaipava no ano passado, e segundo ele, desde ali, passou a ter vontade de morrer, de sumir, se sentindo um fracassado, e cada vez mais viciado. A avó não suportou ver o neto assim e ele teve que voltar pra casa da mãe, que só sabe dar castigos e lição de moral. Depois de umas duas horas que estávamos ali conversando, ele me disse que ele tinha um "troço". Troço? o que? "- um tal de DDA". "- Minha mãe me levou num médico amigo dela e ele ficou falando comigo mais de uma hora e no final ele disse que eu tinha várias doenças que eu teria que tratar, senão eu só iria piorar cada vez mais." Ele disse que eu estava deprimido, possivelmente pelo uso das drogas, e que eu tinha esse tal de dda. Passou um monte de remédios pra mim. Minha mãe disse que eu só dava despesa pra ela, que era só isso o que eu sabia fazer, dar despesa pra ela. Ficou louca quando viu o preço da receita, quase trezentos reais!! e antes que ela desse um vexame na farmácia, eu peguei a receita da mão dela e saí correndo da maldita farmácia e fiquei na casa de um cara aí, por uns três dias, ... eu estou acabado. Entre choro e desgraça, combinei com o duca que eu tentaria falar com a mãe dele e que tentaria acalmá-la e conversar com ela sobre tentarmos uma outra solução para o problema dele. De fato, uns dias após a nossa conversa, eu ainda estava chocada, me lembrava muito de quando a Vera alisava a barriga dizendo que o filho dela seria um grande homem, como o pai, da alegria dela pintando o quarto do filho, mas também me lembrei de que ela fumou a gravidez toda e como aquilo a deixava culpada... Combinei um café com a Vera na minha casa, no sábado seguinte. Ela não veio mas veio no outro, 2 semanas depois. Nossa, conversamos muito, ela falou do TDAH do filho, que desde os 12 anos havia sido diagnosticado, mas que os avós, pais dela, não deixaram o duca tomar, por se tratar de remédio de faixa preta. Nossa, e falou de tanta coisa... falou que o duca já tinha tentado o suicídio uma vez, há uns anos atrás... e que ele vivia deprimido, sozinho e calado. Disse que essa "longa novela" já ia pra lá de dez anos e que ela já tinha "jogado a toalha". Que não aguentava mais e que ia pedir a um médico, primo dela, que fosse dar um passeio com o duca, sem que ele soubesse, e o levasse para um hospital psiquiátrico. Disse que ela não tinha outra opção. Que já havia tentado tudo. Que ele acabou com a vida dela, Vera. --- Eu fiquei com um bolo na garganta, não subia nem descia. Sem mais nada dizer, ela se levantou e foi embora. Pediu que eu ficasse longe do filho porque eu não podia fazer nada pelo duca. "- E se ele se matar, já pensou? Eu não iria me perdoar... pelo menos internado, eu tenho a sensação de ter feito o melhor pra ele e o mais seguro." E foi. E eu fiquei ali, igual estátua, por um longo tempo, pensando em tudo o que ela havia me dito. Agradeci pelos filhos que tenho e fui tomar um banho e um tylenol pois a minha cabeça parecia ter uns 600kg...
A Depressão é um fator de risco para o agravamento das dificuldades apresentadas pelos portadores de TDAH e é encontrada freqüentemente como sendo uma das comorbidades do TDAH. Sempre que atendermos uma criança ou um adolescente ou um adulto deprimido, temos que tratar a depressão, é claro, mas logo que o quadro depressivo estiver controlado, temos que fazer uma triagem para o TDAH. Afinal, podemos estar diante de uma comorbidade. O TDAH quase nunca vem sozinho. DEPRESSÃO e uso de álcool e ou drogas fazem parte das comorbidades do TDAH.A % de comorbidade entre depressão e o TDAH é alta, podendo chegar a mais de 20%, e compromete a adaptação e o desenvolvimento da criança. Na depressão, o humor é triste ou irritável, com perda de interesse por atividades que eram prazerosas, alterações no apetite e no sono, lentificação psicomotora, fadiga fácil, culpa excessiva e as vezes, idéias de suicídio. Podem apresentar sintomas de somatização, como náuseas, dor de barriga, ou outros, principalmente perto das provas. Em crianças menores a depressão pode apresentar ausência de crescimento e ganho de peso, além de retraimento social, recusa em ir à escola, irritabilidade e agressividade.Adolescentes deprimidos tendem a apresentar alterações de conduta e abuso de álcool e drogas. Um episódio depressivo em crianças dura em média 7 meses e meio e apresenta risco de recorrência de 72% em um período de 5 anos. Em adultos, a situação se complica ainda mais, com alto impacto adverso.A presença da depressão sobreposta ao TDAH exacerba as dificuldades, com piora da capacidade atentiva e mnemônica, queda acentuada do rendimento escolar, sensação de fracasso e agravamento da baixa auto-estima. A depressão pode aumentar a agitação psicomotora e a impulsividade das crianças com TDAH, tornando-as mais expostas a acidentes e comportamentos disruptivos.A % de depressão em TDAH é de 14% segundo Souza e cols., 2001, GEDA. Crianças com TDAH tem prevalência muito maior para depressão do que crianças com diversas dificuldades escolares e sem o diagnóstico de TDAH, mostrando a alta prevalência de depressão com o TDAH. Viu-se que embora o TDAH seja um fator de risco para a depressão, a remissão do TDAH não determinava, necessariamente, a remissão da depressão. TDAH e depressão parecem ter cursos distintos ao longo da vida e representam uma comorbidade verdadeira que merece atenção clínica.Quanto ao tratamento, o (MPH) metilfenidato é a droga de primeira escolha para o tratar o TDAH. A associação do MPH com um ISRS-inibidor seletivo de recaptação de serotonina (sertralina ou fluoxetina) mostra resultado eficaz e seguro. Começar tratando a depressão e depois associar o metilfenidato(ritalina ou concerta).
Conclusão: De tudo, eu lamento que a família tenha impedido o tratamento do TDAH do duca. Saabemos que quanto maior o número de comorbidades, pior a evolução do quadro e pior o prognóstico. E espero que sua mãe esteja certa e que ele saia bem da internação e que dê continuidade ao seu tratamento. O TDAH se não é curável, é tratável, e pode evoluir muito satisfatoriamente em muitos casos.