domingo, 8 de fevereiro de 2009

FOBIA SOCIAL E TRANSTORNO EVITATIVO DE PERSONALIDADE


COMO ELES COSTUMAM PENSAR?
“ A maioria das pessoas por vezes utilizam a evitação para aliviar a ansiedade ou prevenir o encontro com situações difíceis.”“ Nos pacientes com TEP, a evitação social é evidente, sendo menos óbvia a evitação emocional e cognitiva, quando então eles evitam pensar sobre coisas que os façam sentir-se desconfortáveis . ”“ Eles sentem uma intolerável tensão ao relacionarem-se com outras pessoas e a solidão torna-se um meio primário para evitá-la (Horney, 1945) . ”“ Sem motivo, eles sentem que os outros o ignoram, o menosprezam, não o levam à sério, não fazendo questão da sua companhia. Seu autodesprezo o torna profundamente inseguro nas relações com as pessoas .”HistóricoO termo “ personalidade evitativa ” foi usado pela primeira vez por Millon em 1969, que o descreveu como consistindo de um padrão de “desapego ativo”, representando “um temor e desconfiança dos outros”.DefiniçãoO TEP caracteriza-se por uma evitação comportamental, emocional e cognitiva generalizada e que é alimentada por pensamentos de autodepreciação, expectativas de rejeição interpessoal e uma forte crença de que emoções e pensamentos desagradáveis são intoleráveis. Tais pacientes apresentam várias crenças e/ou esquemas disfuncionais de longa duração e que interferem em seu funcionamento social de modo global.Diagnóstico DiferencialTranstorno Esquizóide de Personalidade, Fobia Social e Agorafobia. No primeiro, os pacientes se satisfazem com pouco ou nenhum envolvimento social e são indiferentes às críticas dos outros. Na Fobia, apesar de também temerem a humilhação e terem baixa confiança em suas habilidades sociais, eles não evitam relacionamentos íntimos, apenas determinadas circunstâncias sociais como falar ou comer em público, por exemplo. A evitação agorafóbica está ligada ao temor de estar em lugares abertos, longe de casa ou onde não recebam ajuda, caso algo ruim ocorra. Os pacientes com TEP frequentemente procuram tratamento médico por transtornos do Eixo I (transtornos psiquiátricos), como Transtorno de Ansiedade Generalizada, Fobia, Depressão, abuso de substâncias psicoativas, Transtornos do Sono etc. Transtornos Somatoformes e Dissociativos podem acompanhar o Transtorno Evitativo de Personalidade.CARACTERÍSTICAS§ As pessoas com TEP expressam desejo de afeição, aceitação e amizade, muito embora tenham poucos amigos e compartilhem de pouca intimidade com qualquer pessoa. Inclusive com o terapeuta, eles têm dificuldade para falar de tais assuntos. Apesar do desejo de relacionarem-se com pessoas, eles aprenderam ser melhor negar tais sentimentos e manterem um distanciamento interpessoal.§ Muitas vezes, a solidão e tristeza são mantidas pelo medo da rejeição, que inibe o início ou a manutenção de amizades.§ Tais pacientes se fecham e logo mudam de assunto caso o terapeuta insista em falar sobre assuntos que provoquem sentimentos desconfortáveis, geralmente oriundos de suas crenças falsas.§ Alguns pacientes não toleram ficar disfóricos, ou seja, de mau humor ou aborrecidos ou irritados, usando das mais variadas atividades (por vezes até adições) para melhorarem o humor.§ Mantém uma vigilância constante para que seus anseios por atenção não redundem em repetição da dor e angústia que experimentaram de encontros anteriores, só conseguindo protegerem-se pelo retraimento ativo.§ Estes pacientes têm uma necessidade extraordinária de estruturação e controle externos dos objetos, a ponto deles(objetos) tornarem-se perigosos. A saída é a evitação destes objetos.§ Tentativas de engajar estes pacientes em uma interação são encaradas como intrusão e trazem consigo uma ameaça de desorganização.§ALGUMAS CRENÇAS FALSAS§ “ Eu sou socialmente incapaz e indesejável”§ “ As outras pessoas são superiores a mim e me rejeitarão ou pensarão em mim de modo crítico, caso me conhecerem melhor “§ “ Eu não consigo lidar com emoções fortes”§ “ Ele vai achar que eu sou um fraco”§ “ Se eu ceder a estes sentimentos negativos, eles prosseguirão para sempre; se eu os ignorar, talvez as coisas melhorem um dia”A EVITAÇÃO SOCIALOS ESQUEMAS DISFUNCIONAISEles têm várias crenças ou esquemas disfuncionais que interferem no seu funcionamento social. Fazem suposições falsas para explicar pensamentos negativos. Quando crianças, podem ter tido uma pessoa significativa que era altamente crítica e rejeitadora para com eles, fazendo com que desenvolvessem certos esquemas patológicos, como:- “ Eu sou inadequado”- “ Eu sou defeituoso”- “ EU sou indesejável”- “ Eu sou diferente”- “ Eu não me enquadro”- “ As pessoas não se importam comigo”- “ As pessoas me rejeitarão”- “ Eu devo ser uma pessoa má para minha mãe/pai me tratar assim”- “ Eu devo ser diferente, por isso que não tenho amigos”- “Se meus pais não gostam de mim, quem gostará ?”- “Me acham burro, bonzinho, tolinho...”MEDO DA REJEIÇÃOPosteriormente, quando adultos, tais pacientes cometem o erro de supor que os outros reagirão com eles da mesma forma negativa que a pessoa significativa e crítica da infância. Continuamente, eles temem que os outros descubram que eles são deficientes e o rejeitem. Temem sentir-se disfóricos (irritados, agressivos) e acreditam não serem capazes de suportar tal sentimento. Por vezes, limitam severamente suas vidas para evitar a dor que esperam sentir quando alguém – a seu juízo – inevitavelmente os rejeitar.Eles interpretam a rejeição de uma forma muito pessoal e tanto mais dolorosa quanto mais eles virem as reações negativas como sendo justificadas. Por exemplo:- “ Ele me rejeitou porque sou inadequado”- “ Se ele pensa que não sou inteligente, então deve ser verdade”AUTOCRÍTICAEstes pacientes geralmente apresentam uma série de pensamentos autocríticos automáticos, tanto em situações sociais quanto à encontros futuros, que originam mal-estar e que nunca são questionados pelos pacientes por que eles julgam-se certos. Tais cognições negativas são típicas e originam-se de esquemas negativos, como:- “ Eu sou um chato”- “ Eu sou tolo”- “ Eu sou um fracasso”- “ Eu sou ridículo”- “ Eu não me enquadro”- “ Sou burro”Antes ou durante um encontro social, estes pacientes evitativos apresentam um fluxo de pensamentos automáticos negativos que prevê o que irá ocorrer :- “ Eu não tenho nada a dizer”- “ Eu vou fazer papel de idiota”- “ Ele não vai gostar de mim”- “ Ele vai me criticar”- “ Não vou ter de nada interessante pra falar”- “ não vou conseguir ser simpático”SUPOSIÇÕES SUBJACENTES SOBRE OS RELACIONAMENTOSOs esquemas dos pacientes evitativos também dão origem a suposições disfuncionais sobre os relacionamentos. Eles poderão acreditar que escondendo o que realmente acreditam ser, poderão enganar os outros daquilo que realmente acham que são:- “ Eu preciso apresentar uma fachada para que eles gostem de mim”- “ Se os outros me conhecessem realmente, não gostariam de mim”- “ É perigoso chegarem muito perto e verem quem eu realmente sou”- “ sou uma mentira, um fake”Quando fazem amizade, eles fazem suposições acerca daquilo que devem fazer para preservar a amizade. Poderão mudar de opinião para evitar o confronto, buscando sempre satisfazer o desejo do outro:- “ Eu preciso agradá-lo todo o tempo”- “ Ele só gostará de mim se eu fizer tudo o que ele quiser”- “ Eu não posso dizer não”- “ Se eu o desagradar, ele mudará toda a visão que tem de mim e vai me rejeitar”AVALIAÇÃO ERRÔNEA DAS REAÇÕES ALHEIASOs pacientes TEP têm dificuldade em avaliar as reações alheias. Podem interpretar erroneamente uma reação neutra ou positiva como sendo uma reação negativa. Podem buscar reações positivas de pessoas cujas opiniões são irrelevantes em suas vidas, como balconistas ou motoristas de ônibus. É vital que ninguém pense mal deles, devido à crença de que “se alguém me julgar negativamente, a crítica deve ser verdadeira” . É perigoso estarem em posição de serem avaliados porque as reações negativas ou até neutras de outras pessoas confirmam a crença de que são indesejáveis ou defeituosos. Eles não dispõem de critérios internos para julgarem-se a si mesmos, baseando-se unicamente em sua percepção do juízo dos outros.DESCONSIDERAÇÃO DE DADOS POSITIVOSMesmo diante de evidências indiscutíveis aos olhos dos outros de que são aceitos e estimados, os pacientes evitativos as desconsideram. Acreditam que enganaram a pessoa, que o julgamento dela é falho ou que ela não dispõe de informações adequadas para vê-los claramente:- “ Ele pensa que eu sou inteligente, mas eu o enganei”- “ Ele vai acabar descobrindo que eu de fato não sou muito legal”EVITAÇÃO COGNITIVA, COMPORTAMENTAL E EMOCIONALEles evitam pensar sobre certos assuntos que geram mal-estar e agem segundo maneiras que lhes permitam continuar com esta evitação, emergindo, assim, um padrão típico. Mesmo quando tomam consciência dos sentimentos disfóricos, podem ter ou não noção dos sentimentos que acompanham a emoção. Como a sua tolerância à disforia é muito baixa, eles fazem algo para distraírem-se e sentirem-se melhor.Assim, eles poderão interromper ou deixar de iniciar uma tarefa que planejaram realizar. Poderão pegar algo para ler, ligar a TV, ficar no computador, comer ou acender um cigarro, andar pela casa, etc. Ou seja, eles procuram uma distração para tirar os pensamentos desagradáveis da cabeça. Tal padrão de evitação cognitiva e comportamental, sendo reforçado por uma diminuição do mal-estar, por fim torna-se arraigado e automático.Pode acontecer que o paciente tenha alguma consciência de sua evitação social. Invariavelmente, eles se criticam em temos globais e estáveis:- “ Eu sou preguiçoso”- “ Eu sou renitente”Tais pronunciamentos reforçam as crenças sobre si mesmos quanto a serem inadequados ou defeituosos e os levam à desesperança. Eles não vêem que a evitação é a sua forma de enfrentar emoções incômodas. Em geral, eles não têm consciência de sua evitação cognitiva e comportamental, até que tal padrão lhes seja esclarecido.ATITUDES QUANTO A EXPERIMENTAR DISFORIAOs pacientes evitativos podem apresentar atitudes disfuncionais quanto a experimentar emoções disfóricas ou seja, que gerem desconforto interno:- “ É insuportável sentir-se mal”- “ Eu não deveria ter ficado ansioso”- “ Eu deveria sentir-me sempre bem”- “ As outras pessoas raramente sentem medo, embaraço ou mal-estar”Estes pacientes acreditam que se permitissem a si mesmos sentirem-se disfóricos, seriam engolfados pelo sentimento incômodo e jamais seriam capazes de se recuperar. Temem a emoção avassaladora que esperam sentir no caso de perderem o controle e temem ser subjugados pela disforia e permanecerem sempre nela :- “ Se eu deixar meus pensamentos extravasarem, serei esmagado”- “ Se eu ficar ansioso, vou ao fundo do poço”- “ Se eu me abater, perderei o controle e não serei mais capaz de funcionar”DESCULPAS E RACIONALIZAÇÕESOs pacientes evitativos têm um forte desejo de atingir seu objetivo a longo prazo, de estabelecer relacionamentos mais íntimos. Sentem-se vazios e solitários e desejam modificar suas vidas, ter amizades mais íntimas, emprego melhor, etc.Eles geralmente tomam consciência daquilo que precisam fazer para realizar seus desejos mas o custo a curto prazo de experimentar emoções negativas parece-lhes excessivamente elevado. Eles elaboram milhões de desculpas para não fazerem o necessário para atingir seus objetivos:- “ Eu não vou gostar de fazer aquilo”- “ Eu vou me sentir pior se fizer aquilo”- “ Eu vou fazer isso mais tarde”- “ Não estou com vontade de fazer isso agora”Quando vem o “mais tarde” ou o “ depois”, eles invariavelmente usam as mesmas desculpas, continuando com a evitação comportamental. Além disso, eles podem não acreditar que são realmente capazes de atingir seus objetivos. Eles fazem suposições:- “ Não há nada que eu possa fazer para mudar a minha situação”- “ Por que tentar?”- “ Eu não vou conseguir, de qualquer jeito”- “ É melhor perder por desistência do que tentar e inevitavelmente perder”PENSAMENTO DESEJOSOOs pacientes evitativos podem envolver-se em um pensamento desejoso relativo ao seu futuro. Podem acreditar que, algum dia, o relacionamento ou o emprego perfeito surgirá do nada, sem esforço de sua parte. Frequentemente, eles não acreditam que serão capazes de atingir seus objetivos mediante seus próprios esforços:- “ Um dia eu vou acordar e tudo estará bem”- “ Eu não consigo melhorar de vida sozinho”- “ As coisas podem melhorar mas não vai ser por algo que eu faça”SUMÁRIOOs pacientes evitativos mantém profundas crenças negativas a respeito de si mesmos, provavelmente originárias da infância, quando as interações com uma pessoa significativa, rejeitadora e crítica os levou a ver a si mesmos como inadequados e inúteis. Socialmente, eles evitam situações onde as outras pessoas poderiam aproximar-se e descobrir seu “verdadeiro eu”. Comportamentalmente, evitam tarefas que engendrariam pensamentos que os fizessem sentir desconforto. Cognitivamente, evitam pensar sobre assuntos que produzam disforia. Sua tolerância ao desconforto é muito baixa e eles valem-se de “doses” de distração sempre que começam a sentir-se ansiosos, tristes ou entediados. Eles são infelizes com seu atual estado mas sentem-se incapazes de mudar mediante seus próprios esforços.

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